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Tarification des actes de rythmologie en baisse en 2017

Publié le 10/04/2017

Cher(e) ami(e),

Les tarifs des GHS ont été récemment publiés au Journal Officiel.

Ces tableaux en pièces jointes appellent quelques commentaires.

Bonne lecture,

 

Walid AMARA, Simon CATTAN, Loic BELLE

 

GHS2017_AFCRM privé

GHS2017_AFCRM public

 

  • L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2017 a été fixé à 190,7 milliards d'euros, soit +2.1% par rapport à 2016 (après 1,8 % de prévu en 2016 et 2,0 % en 2015). Ceci nécessitera un effort de 4,05 milliards d'euros d'économies, dont 1,135 milliard au titre du "bon usage et de la pertinence des soins.

 

- Ce plan d’économie s’articule autour de 4 axes : l’efficience de la dépense hospitalière (qui permettra de dégager 845 M€ en 2017), la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions (qui apportera 1 135 M€ d’économies en 2017), la maitrise des tarifs des produits de santé (1 430 M€ en 2017), le développement des génériques et l'amplification du virage ambulatoire du système français de soins (qui représentera en 2017 un montant global de 640 M€).

 

  • Le montant de la dotation annuelle de financement des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) progresse de 3,1%, contre 1,7% en 2016. Pour mémoire, sont les établissements publics qui bénéficient majoritairement des MIGAC.

 

  • Les tarifs des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) baissent globalement de 1.6% pour les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), et de 2,1% pour les cliniques, coefficient prudentiel inclus.

- Ces évolutions s’expliquent par une baisse tarifaire 0,9% (contre 1% en 2016) pour les 2 secteurs, à laquelle s'ajoute l'application d'un coefficient prudentiel de 0,7%. Pour rappel, ce coefficient, qui minore les tarifs, et introduit pour la première fois dans la campagne tarifaire 2013, vise à mettre en réserve une partie des crédits, qui seront éventuellement dégelés en fin de campagne.

- Pour le privé, il faut ajouter une baisse supplémentaire de 0,49% visant à neutraliser les effets du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE) et des allègements de charges du pacte de responsabilité.

 

  • Les coefficients géographiques majorant les tarifs ont été augmentés de trois points pour la Corse (11%), comme cela avait été annoncé, et pour la Guyane (29%) et d'un point pour la Martinique et la Guadeloupe (27%) par rapport à la campagne 2016. Ils restent inchangés pour les départements franciliens (7%) et La Réunion (31%).

 

  • A noter que le forfait EXB a été supprimé des tarifs GHS : en effet, jusqu’à présent, lorsque la durée de séjour du patient était inférieure à la borne basse, le GHS était minoré, soit d’un montant forfaitaire dénommé « forfait EXB », soit d’un montant issu du tarif journalier dénommé « tarif EXB » valorisé par le nombre de journées correspondant à la différence entre la borne basse et la durée du séjour. Il a été décidé d’arrêter le système de « forfait EXB » pour les niveaux 2/ 3/ 4 en généralisant le « tarif EXB » pour tous les niveaux.

 

  • Pour votre information, en 2016 a été mis en place le dédoublement des GHS pour les GHM 05K06 (endoprothèses sans infarctus) et 05K10 (actes diagnostiques par voie vasculaire) selon que l’acte de FFR est côté en association ou non : un supplément tarifaire, de 397 euros dans le public et de 399 euros dans le privé, était octroyé en cas de réalisation d’une FFR. Il passe à 392 euros dans le public et 397 euros dans le privé en 2017.

 

 

Les points-clés :

  • Pas de modification de la liste des GHS/GHM qui vous concernent : aucune création, fusion, segmentation par rapport à 2016
  • Contrairement aux années précédentes, les baisses des tarifs ne sont pas aussi homogènes. Les baisses ou valorisations les plus importantes sont indiquées ci-dessous.
  • Dans le public : la majorité des tarifs baissent de 0.95% à 4%, sauf :
  1. Pour les séjours avec pose de PM avec IDM ou IC : baisse de 7,33% pour le niveau de gravité 2, de 6,04% pour le niveau de gravité 3 et 4,68% pour le niveau de gravité 4
     
  2. Pour les séjours avec pose de PM sans IDM ni IC : baisse de 10,35% pour le niveau de gravité 4
     
  3. Pour les séjours avec pose de DEF : baisse de 4,86% pour le niveau de gravité 4
     
  4. Pour les séjours de remplacements ou ablations chirurgicale d’électrodes ou repositionnements de boîtier de PM : baisse de 6,53% pour le niveau de gravité 3
     
  5. Pour les séjours de remplacement de PM : baisse de 4,25% pour le niveau de gravité 1
     
  1. Pour les actes diagnostiques par voie vasculaires : baisse de 6,29% (sans FFR) et 5,98% (avec FFR) pour le niveau de gravité 3 et valorisation de 5,95% (sans FFR) et 5,58% (avec FFR) pour le niveau de gravité 4
     
  2. Pour les séjours de traitements majeurs de troubles du rythme par voie vasculaire : baisse de 8,86% pour le niveau de gravité 2 et 12,16% pour le niveau de gravité 3
  • Dans le privé : la majorité des tarifs baissent entre 0.6% et 2% sauf :
  1. Pour les séjours avec pose de PM sans IDM ni IC : valorisation de 6,22% pour le niveau de gravité 2
     
  2. Pour les séjours avec pose de DEF : baisse de 7,66% pour le niveau de gravité 1 et les séjours de très courte durée
     
  3. Pour les séjours de remplacements ou ablations chirurgicale d’électrodes ou repositionnements de boîtier de PM : baisse de 7,19% pour le niveau de gravité 1
     
  4. Pour les séjours avec ablations, repositionnements et poses de sondes cardiaques supplémentaires par voie vasculaire : baisse de 5,06% et 6,41% pour les niveaux de gravité 1 et 2 et valorisation de 2,82% pour le niveau de gravité 3

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Manuscrit SETAM publié dans PACE (W. Amara)

Publié le 04/04/2017

Cher(e)s ami(e)s,

Voici de très bonnes nouvelles de l'étude SETAM !

 

Première étude randomisée menée exclusivement dans les CHG, ce projet est une réussite. Premier patient inclus en 2010, dernier patient suivi en 2013, les résultats sont maintenant publiés dans le journal PACE.

UN GRAND MERCI POUR VOTRE AIDE !

Détection et traitement précoce des arythmies atriales avec la télécardiologie chez les patients porteurs de stimulateur cardiaque

Early detection and treatment of atrial arrhythmias alleviates the arrhythmic burden in paced patients: The SETAM study
Amara W, Montagnier C, Cheggour S, Boursier M, Gully C, Barnay C, Georger F, Deplagne A, Fromentin S, Mlotek M, Lazarus A, Taieb J, and on behalf of the SETAM Investigators
Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Feb 28. doi: 10.1111/pace.13062

 

Vous pouvez accéder à l’article via le lien suivant :
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pace.13062/full

 

Notre objectif était ambitieux : évaluer l'intérêt de la télécardiologie dans le dépistage et la mise en place des stratégies thérapeutiques dans la fibrillation atriale.

L’étude a montré que la télécardiologie permettait de diagnostiquer et de traiter plus tôt les patients avec arythmies atriales et de réduire la charge en FA à partir de 9 mois de suivi, chez des patients en rythme sinusal à l’inclusion, avec un score CHA2DS2-VASc ≥2. 595 patients ont été inclus dans 57 CHG en France.

Merci à tous pour votre engagement dans cette belle étude.

 

Amitiés,

 

Dr Walid AMARA
Secrétaire du Groupe de Rythmologie du CNCH
Investigateur coordonnateur de l'étude SETAM

 

                                                        

 

   

Investigateur Coordonnateur
Dr Walid AMARA, Centre Hospitalier Intercommunal, Le Raincy-Montfermeil

 

Comité de Pilotage

  • Dr Walid AMARA, CH Intercommunal, Le Raincy-Montfermeil
  • Dr Claude BARNAY, CH du Pays d’Aix, Aix-en-Provence
  • Dr Michel BOURSIER, CH Régional Metz-Thionville, Hôpital de Mercy, Ars-Laquenexy
  • Dr Frédéric GEORGER, CH, Béziers
  • Dr Claude GULLY, CH Départemental Les Oudairies, La Roche-sur-Yon
  • Dr Jérôme TAIEB, CH du Pays d’Aix, Aix-en-Provence

 

Comité d’adjudication des évènnements

  • Dr Antoine DEPLAGNE, CH Robert Boulin, Libourne
  • Dr Stéphane FROMENTIN, CH Belfort-Montbéliard, Montbéliard
  • Dr Marcin MLOTEK, Centre de Cardiologie Dorian-Libération, Hôpital Privé de La Loire, Saint Etienne

 

Investigateurs - L.Abdelaoui, B.Agraou, S.Ahres, C.Akret, M.Al Barri, Z.Alagha, A.Aldaoud, A.Amaral, H.Bader, A.Baralla, C.Barnay, P.Bazin, E.Bearez, Y.Beauverger, M.Belhameche, S.Bellmont, P.Bienvenu, O.Billon, D.Binet, O.Bizeau, A.Bonny, M.Boursier, G.Brierre, S.Broudin, P.Bru,  S.Buffler, P.Chavernac, S.Cheggour, H.Cordova, JP.Darmon, T.Dechery, N.Delarche, S.Dennetiere, P.Deutsch, A.Dompnier, C.Duplantier, J.Dutheil, T.El Habach, N.El Hajjaji,  N.El Mansour, JP.Elkaim, M.Elmoujahid, JP.Faugier, E.Faure, M.Font, R.Fouche, J.Galuscan, O.Gartenlaub, F.Georger, M.Goralski, H.Gorka, M.Goudjil, A.Guillemot, C.Gully, Y.Guyomar, G.Haddad, P.Heno, I.Heurtebise, L.Hollington, D.Irles, A.Issa, P.Khattar, E.Lakhal, M.Lang, P.Lauribe, I.Lecardonnel, N.Lejeune, M.Lerecouvreux, J.Louembe, B.Maillier, A.Milhem, C.Montagnier, R.Morice, D.Mouhoub, S.Mourot, G.Napporn, C.Nguyen, A.Nosiewicz, M.Pecheux, A.Philias, O.Poitrineau, C.Pop-Aliouche, M.Poueymidanette, JE.Poulard, A.Quentin, N.Rabah, D.Rakotoarimanana, G.Range, E.Rendu, A.Rischner, P.Sagnol, E.Somody, FX.Soto, M.Steinbach, J.Taïeb, V.Taramasco, T.Tibi, C.Vannesson-Bricout, G.Vignozzi, D.Vilarem, A.Zanutto.

 

Sponsor : BIOTRONIK SE & Co.KG

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Cas clinique : une image inhabituelle dans l'oreillette gauche (B. Gallet, A. Ougoudjil - Argenteuil)

Publié le 14/03/2017

Une image inhabituelle dans l’oreillette gauche

(B.Gallet, A.Ougoudjil, CH Victor Dupouy, Argenteuil)

 

Quel diagnostic peut-on évoquer devant cette image arrondie dans l’oreillette gauche ?

Fig.1-Image annulaire dans l’oreillette gauche (flèche) (Ao: aorte, OD: oreillette droite, OG: oreillette gauche)

 

Réponse

 Il s’agit d’un volumineux anévrysme de la valve mitrale antérieure dans le contexte d’une endocardite.

 

Observation

L’histoire était celle d’un homme de 67 ans, hospitalisé en semi-urgence pour une insuffisance cardiaque récente, et une altération de l’état général évoluant depuis plusieurs mois. L’examen initial retrouvait une tachycardie à 110/min, une pression artérielle à 140/40mmHg, une température à 36°6, et une dyspnée de repos. L’auscultation cardiaque retrouvait un souffle d’insuffisance aortique et un souffle d’insuffisance mitrale. On notait des râles crépitants bilatéraux et de discrets oedèmes périphériques. L’ECG s’inscrivait en tachycardie sinusale. La radiographie thoracique montrait un oedème pulmonaire. Le NT pro BNP était augmenté à 24 200pg/ml.

L’échocardiogramme transthoracique montrait 2 volumineuses végétations aortiques (Figures 2 et 3, Boucle 1), responsable d’une insuffisance aortique importante . On notait également une image anormale au niveau de la valve mitrale antérieure (boucle 1). Il existait un jet d’insuffisance mitrale naissant en plein corps de valve. La surface d’orifice régurgitant était calculée à plus de 40mm² plaidant en faveur d’une fuite sévère (Figure 4). Le ventricule gauche était dilaté (60mm), de fonction conservée (fraction d’éjection calculée à 64%), mais avec une hypertension pulmonaire sévère (pression artérielle pulmonaire systolique évaluée à 80mmHg à partir du flux d’une insuffisance tricuspide mineure).

L’échocardiogramme transoesophagien montrait un volumineux anévrysme de la valve mitrale antérieure bombant dans l’oreillette gauche (Boucle 2). Cet anévrysme était lui même perforé (Boucle 3 et Figure 5), et il en résultait une insuffisance mitrale sévère (Boucle 4, Figures 6 et 7). L’anévrysme de la valve mitrale antérieure était responsable de l’image annulaire observée dans l’oreillette gauche (Boucle 5 et Figure 1).

Compte tenu de cette endocardite compliquée d’insuffisance cardiaque, et après prélèvement des hémocultures puis initiation d’une antibiothérapie (associant amoxicilline-oxacilline-gentamycine) ainsi que d’un traitement diurétique, le patient a été transféré en milieu chirurgical dans les heures suivant son admission en vue d’une intervention urgente. Le scanner cérébral et le scanner thoraco-abdomino-pelvien pré-opératoires n’ont pas retrouvé de complications emboliques.

L’intervention a été réalisée dans les 24h suivant le transfert. Les constatations per-opératoires notaient la présence de végétations importantes sur une valve aortique tricuspide, et une poche anévrysmale au niveau de la valve mitrale antérieure située entre les segments A1 et A2, mesurant environ 12mm de diamètre, et présentant une perforation. Une réparation de la valve mitrale antérieure n’a pas été possible et l’intervention a comporté la mise en place d’une bioprothèse mitrale n°33 et d’une bioprothèse aortique n°23. Les suites post-opératoires ont été relativement simples.

Les hémocultures pré opératoires et la culture des valves se sont avérées positives à streptocoque gallolyticus. Une antibiothérapie de 4 semaines par amoxicilline a été poursuivie. La porte d’entrée a été rapportée à une polypose colique.

 

Discussion

L’anévrysme de la valve mitrale est une complication assez rare de l’endocardite infectieuse (1). Il concerne surtout la valve mitrale antérieure. L’echocardiographie trans-oesophagienne est plus sensible que l’échocardiographie trans-thoracique pour le diagnostic de l’anévrysme et de ses complications (rupture et insuffisance mitrale) (1). Il s’agirait d’un marqueur de mauvais pronostic (2).

Il se présente comme une poche sacciforme déformant la valve mitrale antérieure, bombant vers l’oreillette gauche, communiquant avec le ventricule gauche, expansive en systole et se collabant en diastole en l’absence de perforation, de taille variable pouvant aller de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et pouvant contenir des thrombi (1). Il peut être perforé, avec une solution de continuité visible au sommet de l’anévrysme, entraînant alors une insuffisance mitrale sévère source d’insuffisance cardiaque.

Classiquement, l’anévrysme infectieux de la valve mitrale antérieure apparaît comme la complication d’une endocardite aortique, et plusieurs mécanismes ont été évoqués pour expliquer sa formation (1,2) :

  • “ensemencement” de la valve mitrale antérieure par le jet septique d’une insuffisance aortique venant frapper la valve mitrale, et provoquer un abcès évoluant vers un anévrysme (mécanisme de “lésion de jet”)
  • contact direct entre une végétation prolabant dans la chambre de chasse du ventricule gaucheet la valve mitrale antérieure (mécanisme de “kissing vegetation”)
  • extension directe d’une infection de la valve aortique vers le rideau aorto-mitral et la valve mitrale antérieure, avec évolution vers un abcès

Il en résulterait une inflammation localisée de la valve mitrale antérieure, responsable d’une fragilité puis d’une expansion du tissu valvulaire vers l’oreillette gauche, conduisant à la formation de l’anévrysme.

Cependant, l’anévrysme de la valve mitrale antérieure peut également se développer en l’absence d’endocardite aortique, et c’était le cas pour 6 des 8 patients rapportés dans la série de Seratnahaei (2). Le mécanisme évoqué dans cette situation serait le développement d’une néo-vascularisation dans la valve mitrale, favorisant la formation d’un abcès valvulaire, puis d’un anévrysme qui en serait la conséquence. La prédominance des néo-vaisseaux au niveau de la valve mitrale antérieure expliquerait la prédominance des anévrysmes au niveau de ce feuillet.

Dans cette observation, l’indication opératoire était formelle et urgente compte tenu de fuites valvulaires sévères et d’un oedème pulmonaire (3).

Une indication opératoire est par ailleurs justifiée en cas d’anévrysme valvulaire rompu et d’insuffisance mitrale sévère. Un traitement conservateur n’est pas toujours possible et dépend du degré de destruction valvulaire. Lorsque la valve n’est pas réparable, comme c’était le cas ici, un remplacement valvulaire reste la seule solution (2). L’attitude à adopter reste incertaine en cas d’anévrysme valvulaire non rompu et sans autre indication opératoire associée (2).

 

Conclusion

En cas d’endocardite aortique, il faut penser à rechercher systématiquement un anévrysme de la valve mitrale antérieure.

 

B.Gallet, A.Ougoudjil,

Service de Cardiologie CH Victor Dupouy

69 rue du Lieutenant colonel Prudhon

95107 Argenteuil

Tel. 01 34 23 13 82

Email : bruno.gallet@ch-argenteuil.fr

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Références :

1-Sousa MJ, Alves V, Cabral S et al. Mitral valve aneurysm: a serious complication of aortic valve endocarditis. Rev Port Cardiol 2016; 35: 621 e1-e5

2-Seratnahaei A, Bailey AL, Hensley PJ, O’Connor W, Smith M. Infective endocarditis complicated by mitral valve aneurysm : pathologic and echocardiographic correlations. Echocardiography 2015: 32: 1417-22.

3-Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.

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Figure 1 à Figure 7 :

 

Fig.1-Image annulaire dans l’oreillette gauche (flèche) (Ao: aorte, OD: oreillette droite, OG: oreillette gauche) :

 

 

Fig.2-Végétations volumineuses de la valve aortique en échocardiographie transthoracique :

 

Fig.3-Végétations valvulaires aortiques en mode TM

 

 

Fig.4-Insuffisance mitrale naissant en plein corps de la valve mitrale antérieure. Surface d’orifice régurgitant calculée à 48mm² à partir d’un rayon de zone de convergence mesuré à 10mm pour une vitesse d’aliasing de 38cm/s et une vitesse de jet d’insuffisance mitrale de 5m/s :

 

 

Fig.5-Anévrysme perforé de la valve mitrale antérieure en échocardiographie transoesophagienne (OG: oreillette gauche, VMA: valve mitrale antérieure, VMP: valve mitrale postérieure, VG: ventricule gauche) :

 

 

Fig.6-Insuffisance mitrale naissant de l’anévrysme perforé de la valve mitrale antérieure en échocardiographie transoesophagienne. Jet excentré longeant la paroi latérale de l’oreillette gauche :

 

 

Fig.7-Zone de convergence de l’insuffisance mitrale en échocardiographie transoesophagienne :

 

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Boucle 1 à Boucle 5 :

Boucle 1-Echocardiographie transthoracique. Incidence parasternale longitudinale. Végétations aortiques et image anormale sur la valve mitrale antérieure :

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Boucle 2-Echocardiographie transoesophagienne. Incidence longitudinale. Anévrysme de la valve mitrale antérieure :

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Boucle 3-Echocardiographie transoesophagienne. Incidence longitudinale. Anévrysme perforé de  la valve mitrale antérieure avec perforation visible au sommet de l’anévrysme :

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Boucle 4- Echocardiographie transoesophagienne. Insuffisance mitrale naissant de la perforation de l’anévrysme avec jet excentré plaqué contre la paroi latérale de l’oreillette gauche :

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Boucle 5-Anévrysme de la valve mitrale antérieure formant une image annulaire dans l’oreillette gauche :

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Résultats du sondage du groupe USIC sur la prise en charge rapide des Urgences Cardiologiques (CARDIO H 39, X. Marcaggi - O. Nallet)

Publié le 31/01/2017

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Speed data contest du CNCH : un diagnostic inhabituel après un NSTEMI (CARDIO H 39, H. Khachab)

Publié le 31/01/2017

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Durée de la bithérapie après un SCA. Quid des recommandations dans la vraie vie ? (CARDIO H 39, G. Rangé)

Publié le 31/01/2017

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Cas clinique, qu’auriez vous fait à notre place ? (CARDIO H, C. Charbonnel)

Publié le 04/01/2017

Clément Charbonnel, CH Versailles, Le Chesnay

Vous êtes amené(e) à prendre en charge une patiente de 84 ans admise en neurologie pour vertiges et vomissements. Ses antécédents sont marqués par une coronaropathie stentée en 2008 (stent nu) et stable depuis, une fibrillation atriale (FA) paroxystique en 2015. Elle est hypertendue. Son traitement comporte, entre autres, un anti-vitamine K.
Le scanner réalisé aux urgences révèle un hématome vermien. Le bilan biologique est sans particularité (fonctions rénale et hépatique notamment), l’INR est calculé à 1.9. L’ECG est en rythme sinusal. La pression artérielle est mesurée à 178/67.
L’échocardiographie trans-thoracique montre une bonne fonction contractile du ventricule gauche, l’oreillette gauche est dilatée (54 ml/m2), il n’y a pas de valvulopathie mitro-aortique significative.
Le scanner cérébral est complété par une IRM suivie d’une artériographie qui révèle une malformation artério-veineuse (MAV) au-dessus du vermis.
Un avis neurochirurgical est pris. Pour des raisons anatomiques, la MAV n’est pas accessible à une embolisation, la chirurgie est impossible car la lésion est trop profonde. Une radio chirurgie stéréotaxique est envisagée et pourrait permettre une éradication de la MAV dans 60 à 90% des cas à 2 ou 3 ans. Néanmoins, les neurochirurgiens nous expliquent que l’effet de cette technique est retardé, la reprise des AVK est donc formellement contre indiquée pendant au moins 2 ans.
Enfin, le fils de la patiente a ramené les INR des trois derniers mois qui ne montrent pas de surdosage important (INR 3.2 au maximum le mois précédent).
Vous êtes appelé, dans ces conditions, pour donner votre avis sur une éventuelle indication de fermeture percutanée de l’auricule gauche.

Nous sommes donc en présence d’une patiente ayant présenté un saignement intracrânien sous une anticoagulant relativement bien menée. Le dossier est présenté en réunion de service : la MAV ayant un haut risque de récidive de saignement en cas de reprise des anticoagulants, le score CHA2DS2-VASc étant élevé (égal à 5), les moyens thérapeutiques limités et leur bénéfice retardé dans le temps, une décision de fermeture percutanée de l’auricule gauche a été prise. La procédure, réalisée 1 mois après (le scanner de contrôle montrait une régression du saignement), s’est déroulée sans complication. La patiente est sortie sous aspirine 75mg et clopidogrel 75mg. A J10 de la procédure, la patiente s’aggrave neurologiquement. Un contrôle de scanner montre une récidive de saignement au niveau de la MAV. Le clopidogrel est arrêté, l’aspirine est conservée en monothérapie. L’évolution est favorable.
La patiente est admise 3 mois plus tard pour une hémiplégie droite. L’IRM cérébrale révèle de multiples lésions ischémiques occipitale gauche, sylviennes profondes bilatérales et cérébelleuses bilatérales.
L’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) retrouve un volumineux thrombus polylobé et mobile tapissant la prothèse de fermeture de l’auricule gauche : figures 1 à 3 et boucles 1 à 5.

 

Boucle 1
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Boucle 2
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Boucle 3
[video width="800" height="531" mp4="http://www.cnch.fr/Media/2017/01/boucle-3.mp4"][/video]

 

Boucle 4
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Boucle 5
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La patiente a été mise sous héparine…

Discussion

Fallait il fermer l’auricule gauche ?
L’évolution ne nous donne pas raison. Si la fermeture de l’auricule gauche est une alternative émergente dans la prévention du risque d’AVC ischémique chez des patients présentant une indication théorique d’anticoagulation et une contre indication à leur prescription, son niveau de recommandation est faible (classe IIb, niveau de preuve B). Par ailleurs, on oublie souvent que la pose de ce dispositif est assortie d’une période empirique de bi-anti agrégation plaquettaire chez des patients à haut risque de saignement, ce qui peut poser problème. Enfin, les recommandations actuelles, insistent bien sur la nécessité d’avoir une contre indication absolue et définitive aux anticoagulants, ici, la contre indication était bien absolue mais pas définitive.
Quelle était la meilleure stratégie à adopter pour cette patiente ?
Très probablement d’envisager la radio chirurgie stéréotaxique et de se garder de mettre quelconque anticoagulant ou antiagrégant. Le score CHA2DS2-VASc était à 5 ce qui représente un risque d’AVC d’environ 7% par an. Multiplions ce chiffre par 2 ou 3 (temps requis pour que le traitement stéréotaxique soit efficace), la patiente était exposée à un risque d’AVC ischémique de 21% au maximum, elle avait donc 79% de chance de ne pas faire d’événement ischémique sur les trois prochaines années sans traitement. L’anticoagulation aurait été reprise dans 2 à 3 ans avec le feu vert des neurochirurgiens et des neurologues.

 

[caption id="attachment_11969" align="alignnone" width="722"]Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

 

[caption id="attachment_11971" align="alignnone" width="722"]Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

 

[caption id="attachment_11972" align="alignnone" width="722"]Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

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