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Cas clinique : une image inhabituelle dans l'oreillette gauche (B. Gallet, A. Ougoudjil - Argenteuil)

Publié le 14/03/2017

Une image inhabituelle dans l’oreillette gauche

(B.Gallet, A.Ougoudjil, CH Victor Dupouy, Argenteuil)

 

Quel diagnostic peut-on évoquer devant cette image arrondie dans l’oreillette gauche ?

Fig.1-Image annulaire dans l’oreillette gauche (flèche) (Ao: aorte, OD: oreillette droite, OG: oreillette gauche)

 

Réponse

 Il s’agit d’un volumineux anévrysme de la valve mitrale antérieure dans le contexte d’une endocardite.

 

Observation

L’histoire était celle d’un homme de 67 ans, hospitalisé en semi-urgence pour une insuffisance cardiaque récente, et une altération de l’état général évoluant depuis plusieurs mois. L’examen initial retrouvait une tachycardie à 110/min, une pression artérielle à 140/40mmHg, une température à 36°6, et une dyspnée de repos. L’auscultation cardiaque retrouvait un souffle d’insuffisance aortique et un souffle d’insuffisance mitrale. On notait des râles crépitants bilatéraux et de discrets oedèmes périphériques. L’ECG s’inscrivait en tachycardie sinusale. La radiographie thoracique montrait un oedème pulmonaire. Le NT pro BNP était augmenté à 24 200pg/ml.

L’échocardiogramme transthoracique montrait 2 volumineuses végétations aortiques (Figures 2 et 3, Boucle 1), responsable d’une insuffisance aortique importante . On notait également une image anormale au niveau de la valve mitrale antérieure (boucle 1). Il existait un jet d’insuffisance mitrale naissant en plein corps de valve. La surface d’orifice régurgitant était calculée à plus de 40mm² plaidant en faveur d’une fuite sévère (Figure 4). Le ventricule gauche était dilaté (60mm), de fonction conservée (fraction d’éjection calculée à 64%), mais avec une hypertension pulmonaire sévère (pression artérielle pulmonaire systolique évaluée à 80mmHg à partir du flux d’une insuffisance tricuspide mineure).

L’échocardiogramme transoesophagien montrait un volumineux anévrysme de la valve mitrale antérieure bombant dans l’oreillette gauche (Boucle 2). Cet anévrysme était lui même perforé (Boucle 3 et Figure 5), et il en résultait une insuffisance mitrale sévère (Boucle 4, Figures 6 et 7). L’anévrysme de la valve mitrale antérieure était responsable de l’image annulaire observée dans l’oreillette gauche (Boucle 5 et Figure 1).

Compte tenu de cette endocardite compliquée d’insuffisance cardiaque, et après prélèvement des hémocultures puis initiation d’une antibiothérapie (associant amoxicilline-oxacilline-gentamycine) ainsi que d’un traitement diurétique, le patient a été transféré en milieu chirurgical dans les heures suivant son admission en vue d’une intervention urgente. Le scanner cérébral et le scanner thoraco-abdomino-pelvien pré-opératoires n’ont pas retrouvé de complications emboliques.

L’intervention a été réalisée dans les 24h suivant le transfert. Les constatations per-opératoires notaient la présence de végétations importantes sur une valve aortique tricuspide, et une poche anévrysmale au niveau de la valve mitrale antérieure située entre les segments A1 et A2, mesurant environ 12mm de diamètre, et présentant une perforation. Une réparation de la valve mitrale antérieure n’a pas été possible et l’intervention a comporté la mise en place d’une bioprothèse mitrale n°33 et d’une bioprothèse aortique n°23. Les suites post-opératoires ont été relativement simples.

Les hémocultures pré opératoires et la culture des valves se sont avérées positives à streptocoque gallolyticus. Une antibiothérapie de 4 semaines par amoxicilline a été poursuivie. La porte d’entrée a été rapportée à une polypose colique.

 

Discussion

L’anévrysme de la valve mitrale est une complication assez rare de l’endocardite infectieuse (1). Il concerne surtout la valve mitrale antérieure. L’echocardiographie trans-oesophagienne est plus sensible que l’échocardiographie trans-thoracique pour le diagnostic de l’anévrysme et de ses complications (rupture et insuffisance mitrale) (1). Il s’agirait d’un marqueur de mauvais pronostic (2).

Il se présente comme une poche sacciforme déformant la valve mitrale antérieure, bombant vers l’oreillette gauche, communiquant avec le ventricule gauche, expansive en systole et se collabant en diastole en l’absence de perforation, de taille variable pouvant aller de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et pouvant contenir des thrombi (1). Il peut être perforé, avec une solution de continuité visible au sommet de l’anévrysme, entraînant alors une insuffisance mitrale sévère source d’insuffisance cardiaque.

Classiquement, l’anévrysme infectieux de la valve mitrale antérieure apparaît comme la complication d’une endocardite aortique, et plusieurs mécanismes ont été évoqués pour expliquer sa formation (1,2) :

  • “ensemencement” de la valve mitrale antérieure par le jet septique d’une insuffisance aortique venant frapper la valve mitrale, et provoquer un abcès évoluant vers un anévrysme (mécanisme de “lésion de jet”)
  • contact direct entre une végétation prolabant dans la chambre de chasse du ventricule gaucheet la valve mitrale antérieure (mécanisme de “kissing vegetation”)
  • extension directe d’une infection de la valve aortique vers le rideau aorto-mitral et la valve mitrale antérieure, avec évolution vers un abcès

Il en résulterait une inflammation localisée de la valve mitrale antérieure, responsable d’une fragilité puis d’une expansion du tissu valvulaire vers l’oreillette gauche, conduisant à la formation de l’anévrysme.

Cependant, l’anévrysme de la valve mitrale antérieure peut également se développer en l’absence d’endocardite aortique, et c’était le cas pour 6 des 8 patients rapportés dans la série de Seratnahaei (2). Le mécanisme évoqué dans cette situation serait le développement d’une néo-vascularisation dans la valve mitrale, favorisant la formation d’un abcès valvulaire, puis d’un anévrysme qui en serait la conséquence. La prédominance des néo-vaisseaux au niveau de la valve mitrale antérieure expliquerait la prédominance des anévrysmes au niveau de ce feuillet.

Dans cette observation, l’indication opératoire était formelle et urgente compte tenu de fuites valvulaires sévères et d’un oedème pulmonaire (3).

Une indication opératoire est par ailleurs justifiée en cas d’anévrysme valvulaire rompu et d’insuffisance mitrale sévère. Un traitement conservateur n’est pas toujours possible et dépend du degré de destruction valvulaire. Lorsque la valve n’est pas réparable, comme c’était le cas ici, un remplacement valvulaire reste la seule solution (2). L’attitude à adopter reste incertaine en cas d’anévrysme valvulaire non rompu et sans autre indication opératoire associée (2).

 

Conclusion

En cas d’endocardite aortique, il faut penser à rechercher systématiquement un anévrysme de la valve mitrale antérieure.

 

B.Gallet, A.Ougoudjil,

Service de Cardiologie CH Victor Dupouy

69 rue du Lieutenant colonel Prudhon

95107 Argenteuil

Tel. 01 34 23 13 82

Email : bruno.gallet@ch-argenteuil.fr

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Références :

1-Sousa MJ, Alves V, Cabral S et al. Mitral valve aneurysm: a serious complication of aortic valve endocarditis. Rev Port Cardiol 2016; 35: 621 e1-e5

2-Seratnahaei A, Bailey AL, Hensley PJ, O’Connor W, Smith M. Infective endocarditis complicated by mitral valve aneurysm : pathologic and echocardiographic correlations. Echocardiography 2015: 32: 1417-22.

3-Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. Guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.

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Figure 1 à Figure 7 :

 

Fig.1-Image annulaire dans l’oreillette gauche (flèche) (Ao: aorte, OD: oreillette droite, OG: oreillette gauche) :

 

 

Fig.2-Végétations volumineuses de la valve aortique en échocardiographie transthoracique :

 

Fig.3-Végétations valvulaires aortiques en mode TM

 

 

Fig.4-Insuffisance mitrale naissant en plein corps de la valve mitrale antérieure. Surface d’orifice régurgitant calculée à 48mm² à partir d’un rayon de zone de convergence mesuré à 10mm pour une vitesse d’aliasing de 38cm/s et une vitesse de jet d’insuffisance mitrale de 5m/s :

 

 

Fig.5-Anévrysme perforé de la valve mitrale antérieure en échocardiographie transoesophagienne (OG: oreillette gauche, VMA: valve mitrale antérieure, VMP: valve mitrale postérieure, VG: ventricule gauche) :

 

 

Fig.6-Insuffisance mitrale naissant de l’anévrysme perforé de la valve mitrale antérieure en échocardiographie transoesophagienne. Jet excentré longeant la paroi latérale de l’oreillette gauche :

 

 

Fig.7-Zone de convergence de l’insuffisance mitrale en échocardiographie transoesophagienne :

 

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Boucle 1 à Boucle 5 :

Boucle 1-Echocardiographie transthoracique. Incidence parasternale longitudinale. Végétations aortiques et image anormale sur la valve mitrale antérieure :

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Boucle 2-Echocardiographie transoesophagienne. Incidence longitudinale. Anévrysme de la valve mitrale antérieure :

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Boucle 3-Echocardiographie transoesophagienne. Incidence longitudinale. Anévrysme perforé de  la valve mitrale antérieure avec perforation visible au sommet de l’anévrysme :

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Boucle 4- Echocardiographie transoesophagienne. Insuffisance mitrale naissant de la perforation de l’anévrysme avec jet excentré plaqué contre la paroi latérale de l’oreillette gauche :

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Boucle 5-Anévrysme de la valve mitrale antérieure formant une image annulaire dans l’oreillette gauche :

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Clément Charbonnel, CH Versailles, Le Chesnay

Vous êtes amené(e) à prendre en charge une patiente de 84 ans admise en neurologie pour vertiges et vomissements. Ses antécédents sont marqués par une coronaropathie stentée en 2008 (stent nu) et stable depuis, une fibrillation atriale (FA) paroxystique en 2015. Elle est hypertendue. Son traitement comporte, entre autres, un anti-vitamine K.
Le scanner réalisé aux urgences révèle un hématome vermien. Le bilan biologique est sans particularité (fonctions rénale et hépatique notamment), l’INR est calculé à 1.9. L’ECG est en rythme sinusal. La pression artérielle est mesurée à 178/67.
L’échocardiographie trans-thoracique montre une bonne fonction contractile du ventricule gauche, l’oreillette gauche est dilatée (54 ml/m2), il n’y a pas de valvulopathie mitro-aortique significative.
Le scanner cérébral est complété par une IRM suivie d’une artériographie qui révèle une malformation artério-veineuse (MAV) au-dessus du vermis.
Un avis neurochirurgical est pris. Pour des raisons anatomiques, la MAV n’est pas accessible à une embolisation, la chirurgie est impossible car la lésion est trop profonde. Une radio chirurgie stéréotaxique est envisagée et pourrait permettre une éradication de la MAV dans 60 à 90% des cas à 2 ou 3 ans. Néanmoins, les neurochirurgiens nous expliquent que l’effet de cette technique est retardé, la reprise des AVK est donc formellement contre indiquée pendant au moins 2 ans.
Enfin, le fils de la patiente a ramené les INR des trois derniers mois qui ne montrent pas de surdosage important (INR 3.2 au maximum le mois précédent).
Vous êtes appelé, dans ces conditions, pour donner votre avis sur une éventuelle indication de fermeture percutanée de l’auricule gauche.

Nous sommes donc en présence d’une patiente ayant présenté un saignement intracrânien sous une anticoagulant relativement bien menée. Le dossier est présenté en réunion de service : la MAV ayant un haut risque de récidive de saignement en cas de reprise des anticoagulants, le score CHA2DS2-VASc étant élevé (égal à 5), les moyens thérapeutiques limités et leur bénéfice retardé dans le temps, une décision de fermeture percutanée de l’auricule gauche a été prise. La procédure, réalisée 1 mois après (le scanner de contrôle montrait une régression du saignement), s’est déroulée sans complication. La patiente est sortie sous aspirine 75mg et clopidogrel 75mg. A J10 de la procédure, la patiente s’aggrave neurologiquement. Un contrôle de scanner montre une récidive de saignement au niveau de la MAV. Le clopidogrel est arrêté, l’aspirine est conservée en monothérapie. L’évolution est favorable.
La patiente est admise 3 mois plus tard pour une hémiplégie droite. L’IRM cérébrale révèle de multiples lésions ischémiques occipitale gauche, sylviennes profondes bilatérales et cérébelleuses bilatérales.
L’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) retrouve un volumineux thrombus polylobé et mobile tapissant la prothèse de fermeture de l’auricule gauche : figures 1 à 3 et boucles 1 à 5.

 

Boucle 1
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Boucle 2
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Boucle 3
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Boucle 4
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Boucle 5
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La patiente a été mise sous héparine…

Discussion

Fallait il fermer l’auricule gauche ?
L’évolution ne nous donne pas raison. Si la fermeture de l’auricule gauche est une alternative émergente dans la prévention du risque d’AVC ischémique chez des patients présentant une indication théorique d’anticoagulation et une contre indication à leur prescription, son niveau de recommandation est faible (classe IIb, niveau de preuve B). Par ailleurs, on oublie souvent que la pose de ce dispositif est assortie d’une période empirique de bi-anti agrégation plaquettaire chez des patients à haut risque de saignement, ce qui peut poser problème. Enfin, les recommandations actuelles, insistent bien sur la nécessité d’avoir une contre indication absolue et définitive aux anticoagulants, ici, la contre indication était bien absolue mais pas définitive.
Quelle était la meilleure stratégie à adopter pour cette patiente ?
Très probablement d’envisager la radio chirurgie stéréotaxique et de se garder de mettre quelconque anticoagulant ou antiagrégant. Le score CHA2DS2-VASc était à 5 ce qui représente un risque d’AVC d’environ 7% par an. Multiplions ce chiffre par 2 ou 3 (temps requis pour que le traitement stéréotaxique soit efficace), la patiente était exposée à un risque d’AVC ischémique de 21% au maximum, elle avait donc 79% de chance de ne pas faire d’événement ischémique sur les trois prochaines années sans traitement. L’anticoagulation aurait été reprise dans 2 à 3 ans avec le feu vert des neurochirurgiens et des neurologues.

 

[caption id="attachment_11969" align="alignnone" width="722"]Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

 

[caption id="attachment_11971" align="alignnone" width="722"]Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

 

[caption id="attachment_11972" align="alignnone" width="722"]Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge). [/caption]

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