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Cas clinique, qu’auriez vous fait à notre place ? (CARDIO H, C. Charbonnel)

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Cas clinique, qu’auriez vous fait à notre place ? (CARDIO H, C. Charbonnel)

Publié le 04/01/2017

Clément Charbonnel, CH Versailles, Le Chesnay

Vous êtes amené(e) à prendre en charge une patiente de 84 ans admise en neurologie pour vertiges et vomissements. Ses antécédents sont marqués par une coronaropathie stentée en 2008 (stent nu) et stable depuis, une fibrillation atriale (FA) paroxystique en 2015. Elle est hypertendue. Son traitement comporte, entre autres, un anti-vitamine K.
Le scanner réalisé aux urgences révèle un hématome vermien. Le bilan biologique est sans particularité (fonctions rénale et hépatique notamment), l’INR est calculé à 1.9. L’ECG est en rythme sinusal. La pression artérielle est mesurée à 178/67.
L’échocardiographie trans-thoracique montre une bonne fonction contractile du ventricule gauche, l’oreillette gauche est dilatée (54 ml/m2), il n’y a pas de valvulopathie mitro-aortique significative.
Le scanner cérébral est complété par une IRM suivie d’une artériographie qui révèle une malformation artério-veineuse (MAV) au-dessus du vermis.
Un avis neurochirurgical est pris. Pour des raisons anatomiques, la MAV n’est pas accessible à une embolisation, la chirurgie est impossible car la lésion est trop profonde. Une radio chirurgie stéréotaxique est envisagée et pourrait permettre une éradication de la MAV dans 60 à 90% des cas à 2 ou 3 ans. Néanmoins, les neurochirurgiens nous expliquent que l’effet de cette technique est retardé, la reprise des AVK est donc formellement contre indiquée pendant au moins 2 ans.
Enfin, le fils de la patiente a ramené les INR des trois derniers mois qui ne montrent pas de surdosage important (INR 3.2 au maximum le mois précédent).
Vous êtes appelé, dans ces conditions, pour donner votre avis sur une éventuelle indication de fermeture percutanée de l’auricule gauche.

Nous sommes donc en présence d’une patiente ayant présenté un saignement intracrânien sous une anticoagulant relativement bien menée. Le dossier est présenté en réunion de service : la MAV ayant un haut risque de récidive de saignement en cas de reprise des anticoagulants, le score CHA2DS2-VASc étant élevé (égal à 5), les moyens thérapeutiques limités et leur bénéfice retardé dans le temps, une décision de fermeture percutanée de l’auricule gauche a été prise. La procédure, réalisée 1 mois après (le scanner de contrôle montrait une régression du saignement), s’est déroulée sans complication. La patiente est sortie sous aspirine 75mg et clopidogrel 75mg. A J10 de la procédure, la patiente s’aggrave neurologiquement. Un contrôle de scanner montre une récidive de saignement au niveau de la MAV. Le clopidogrel est arrêté, l’aspirine est conservée en monothérapie. L’évolution est favorable.
La patiente est admise 3 mois plus tard pour une hémiplégie droite. L’IRM cérébrale révèle de multiples lésions ischémiques occipitale gauche, sylviennes profondes bilatérales et cérébelleuses bilatérales.
L’échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) retrouve un volumineux thrombus polylobé et mobile tapissant la prothèse de fermeture de l’auricule gauche : figures 1 à 3 et boucles 1 à 5.

 

Boucle 1

 

Boucle 2

 

Boucle 3

 

Boucle 4

 

Boucle 5

La patiente a été mise sous héparine…

Discussion

Fallait il fermer l’auricule gauche ?
L’évolution ne nous donne pas raison. Si la fermeture de l’auricule gauche est une alternative émergente dans la prévention du risque d’AVC ischémique chez des patients présentant une indication théorique d’anticoagulation et une contre indication à leur prescription, son niveau de recommandation est faible (classe IIb, niveau de preuve B). Par ailleurs, on oublie souvent que la pose de ce dispositif est assortie d’une période empirique de bi-anti agrégation plaquettaire chez des patients à haut risque de saignement, ce qui peut poser problème. Enfin, les recommandations actuelles, insistent bien sur la nécessité d’avoir une contre indication absolue et définitive aux anticoagulants, ici, la contre indication était bien absolue mais pas définitive.
Quelle était la meilleure stratégie à adopter pour cette patiente ?
Très probablement d’envisager la radio chirurgie stéréotaxique et de se garder de mettre quelconque anticoagulant ou antiagrégant. Le score CHA2DS2-VASc était à 5 ce qui représente un risque d’AVC d’environ 7% par an. Multiplions ce chiffre par 2 ou 3 (temps requis pour que le traitement stéréotaxique soit efficace), la patiente était exposée à un risque d’AVC ischémique de 21% au maximum, elle avait donc 79% de chance de ne pas faire d’événement ischémique sur les trois prochaines années sans traitement. L’anticoagulation aurait été reprise dans 2 à 3 ans avec le feu vert des neurochirurgiens et des neurologues.

 

Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

Figure 1 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 89° dégageant un thrombus (flèche rouge) tapissant le dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

 

Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

Figure 2 : ETO coupe centrée sur l’auricule gauche. Rotation électronique à 28° dégageant un thrombus polylobé (flèches rouges) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

 

Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

Figure 3 : ETO 3D, vue depuis l’oreillette gauche, valve mitrale ouverte à gauche de l’image (étoile verte). Thrombus (flèche rouge) appendu au dispositif de fermeture de l’auricule gauche (étoile rouge).

 

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