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CNCH - Atelier d'imagerie cardiaque - 18/11/19 à PARIS

Publié le 25/10/2019

Bonjour,

Le Lundi 18 novembre 2019 de 09h00 à 17h00, les Dr P. Garçon, Dr Y. Antakly, Dr A. Azarine et le Pr S. Maréchaux souhaitent partager leur expérience de « l'échographie de stress dans tous ses états ».

Ils effectuent à ce sujet le dernier atelier d'échanges et de formation 2019 à l’Hôpital Saint Joseph Bâtiment Notre Dame de Bon Secours - Niveau -1, 185, rue Raymond Losserand 75014 Paris.

Vous trouverez le détail du programme en PJ.

Si cette journée vous intéresse, merci de bien vouloir vous inscrire à l’aide du coupon réponse du programme en le renvoyant à :

Valérie PAUTRAT
BRACCO IMAGING France
valérie.pautrat@bracco.com

 Espérant vous retrouver nombreux lors de cette réunion.

 

Découvrez la satisfaction des participants à l'atelier sur Toulouse du 17/10/19
 

Christophe Lazard
Responsable France Ultrasons et SonoVue
Tél : 06.86.11.97.96
e-mail : christophe.lazard@bracco.com

 

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Découvrez la satisfaction de nos participants au dernier atelier de Lomme

 

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La stimulation ventriculaire gauche directe dans le remplacement valvulaire aortique percutané. L’étude EASY TAVI (Cardio H 48, B. Faurie)

Publié le 21/10/2019

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Takotsubo : une entité rare ?

Publié le 18/10/2019

A / Introduction

La dénomination du syndrome de Takotsubo (STT) a été introduite par l'équipe du Dr Sato en 1990 en référence à la ressemblance entre le ventricule gauche en systole et les pièges à poulpe des pécheurs japonais de Hiroshima (1) (Figure 1).


Figure 1 : Illustration de la ressemblance entre le ventricule gauche en systole en ventriculographie et les pièges à poulpes des pêcheurs japonais ("Takotsubo").

 

Le STT se caractérise par une dysfonction réversible du ventricule gauche. Il associe fréquemment une douleur thoracique,  des troubles de la repolarisation à l’électrocardiogramme, une élévation des biomarqueurs cardiaques  et des troubles de la cinétique pariétale. C'est un des principaux diagnostics différentiels du syndrome coronarien aigu (SCA).

La prévalence du STT, certainement sous-estimée, est d'un patient pour 36000 adultes, soit environ 2% des patients admis avec un tableau de SCA, et jusqu'à 8 à 10% des femmes hospitalisées pour une suspicion de SCA !

Nous ne développerons pas dans cet article la physiopathologie du STT, complexe, et partiellement élucidée à l'heure actuelle. L'hypothèse du rôle d'une décharge catécholaminergique, fréquemment secondaire à un stress émotionnel ou physique, semble prépondérante.
Par ailleurs, il ne s'agit pas d'une revue exhaustive sur le sujet.

 

B/ Épidémiologie

Le registre Intertak nous apporte des informations précieuses sur l'épidémiologie du STT (2). Parmi 1750 patients présentant un STT et hospitalisés dans 26 centres européens et nord-américains, 90% étaient des femmes, âgées de 67 ans en moyenne. Le STT affectait les hommes dans seulement 10% des cas.
Un facteur déclenchant était retrouvé dans plus de deux tiers des cas.
Dans plus d'un tiers des cas, le facteur déclenchant était organique, plus souvent chez l'homme que chez la femme (55% vs 30%). Il s'agissait d'un facteur déclenchant émotionnel dans 28% des cas (figure 2).
Plus de la moitié des patients étaient atteints d'une pathologie neurologique ou psychiatrique.

 

C/ Cas cliniques

Un consensus d'experts international sur le STT a été publié en 2018 sous l'égide de la Société Européenne de Cardiologie (3).
Nous nous appuierons sur les critères diagnostiques du STT mis en exergue dans ce consensus et évoquerons certaines nouveautés soulevées par ce document, au travers de quatre cas cliniques.

 

 

Cas clinique 1 

Femme de 65 ans, prise en charge pour douleur thoracique après l'annonce de la tentative de suicide de son fils.
HTA, dyslipidémie, tabagisme actif 100 paquets-année.
Pression artérielle 130/80 mmHg.
Crépitants pulmonaires à mi-champs.
Voici son ECG (Figure 3) :


Figure 3

Biologie :
Troponine = 3 microg/l (N < 0,045) et NT-proBNP = 9566 ng/l

L'échographie cardiaque révèle un ventricule gauche avec une ballonisation et une akinésie apicale étendue, une couronne basale hyperkinétique, une fraction d'éjection très altérée à 25%. Absence de gradient intra-ventriculaire. Absence de thrombus apical. Insuffisance mitrale modérée. Bon ventricule droit. Absence d'épanchement péricardique (Figure 4).


Figure 4 : Aspect de ballonisation apicale en télé-systole en échocardiographie avec et sans agent de contraste.
Figure issue de l'article de Citro et al. J Am Soc Echocardiogr (4)


La coronarographie est réalisée en semi-urgence le jour de l'admission compte-tenu de la persistance des douleurs thoraciques. Elle objective un athérome coronaire non significatif.

La ventriculographie met en évidence en télé-systole la pointe du ventricule gauche globuleuse et la base étroite, donnant l'aspect de ballonisation apicale (cf Vidéo 1).

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Vidéo 1

Un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion est introduit avec une déplétion hydro-sodée par diurétiques de l'anse. Une prise en charge psychologique est acceptée par la patiente.  Une surveillance télémétrique est mise en place pendant 48h.

L'évolution est rapidement favorable. La FEVG est réévaluée à 50% à J2 avec des pressions de remplissage gauche normales.  Il persiste une hypokinésie apicale.

Voici son ECG (Figure 5)


Figure 5


L'IRM à J14 montre une récupération complète de la fonction contractile du ventricule gauche, sans visualisation de plage d'œdème ni de rehaussement tardif, confirmant l'absence d'évènement ischémique coronarien ou de myocardite (cf Vidéo 2 et 3 et Figure 6).

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Vidéo 2

[video width="800" height="539" mp4="https://www.cnch.fr/Media/2019/10/video-3-OK.mp4"][/video]
Vidéo 3


Figure 6


On conclut à un syndrome de Takotsubo apical, compliqué d'insuffisance cardiaque gauche modérée.
 

Les points importants à retenir de cette observation sont :

1/ La clinique : la douleur thoracique est le symptôme inaugural le plus fréquent. Suivent la dyspnée puis la syncope. Rarement, le patient est asymptomatique. Le signes physiques sont également aspécifiques et déterminés par la présence de complications, en particulier l'insuffisance cardiaque gauche.

 2/ L’ECG retrouve des anomalies de la repolarisation dans plus de 95% des cas, aspécifiques, évolutives et réversibles dans le temps. Le plus souvent, il s'agit d'un sus-décalage du segment ST (44% des cas dans le registre Intertak), et le STT constitue ainsi l'un des principaux diagnostics différentiels des SCA ST+.
Suivent les ondes T négatives (41% des cas), comme dans notre cas clinique.
Le sous-décalage du segment ST ne concerne que 8% des patients dans le registre Intertak, alors qu'il est fréquent dans les SCA.
Le bloc de branche gauche s'observe dans 5% des cas.
Un point important est l'allongement progressif de l'intervalle QT corrigé, jusqu'à un pic dépassant fréquemment 500 ms.

3/ La biologie : le BNP et le NT-proBNP sont quasiment systématiquement élevés de façon importante. L'élévation est plus importante que dans les infarctus du myocarde (IDM).
La troponine est presque toujours augmentée, mais au contraire du BNP, le pic est faible et discordant par rapport à l'étendue des troubles de la cinétique pariétale.

4/ Le traitement : Il est symptomatique à la phase aigue (insuffisance cardiaque). 
Le traitement par IEC ou ARAII est associé à une amélioration du pronostic à 1 an et une diminution du risque de récurrence.
En revanche, il n'y a pour l'instant pas de donnée démontrant un bénéfice du traitement bêtabloquant.
Cependant, à l’heure actuelle, aucune étude prospective n’a étudié les stratégies thérapeutiques du STT. La prise en charge du STT préconisée par les consensus d’experts reste empirique et similaire à la prise en charge d’une insuffisance cardiaque chronique jusqu’à normalisation de la FEVG.

5/ Habituellement, les troubles de la cinétique régressent en 2 à 4 semaines (jusqu'à 8 semaines).

6/ IRM cardiaque :
Le consensus d'experts international de 2018 préconise la réalisation d'une IRM cardiaque pour le diagnostic différentiel de myocardite et d'IDM de type 1, qui sont caractérisés par la présence d'un rehaussement tardif de topographie caractéristique après injection de gadolinium. Son indication est limitée aux cas suspects de myocardite ou en l'absence de régression des troubles de la cinétique au suivi à 6 mois.


Figure 2 : Facteurs déclenchants de STT, figure issue du consensus d'experts international de 2018 (3)

 

 

Cas clinique 2 

Femme de 45 ans prise en charge en urgence pour douleur thoracique, blockpnée et palpitations, après une dispute conjugale, dans un contexte de stress professionnel.
Dispositif intra-utérin hormonal.
L'ECG est normal.
Le NT-proBNP est à 1912 ng/l et la troponine à 3 microg/l.

La coronarographie réalisée en semi-urgence ne retrouve pas de lésion coronarienne.

Voici sa ventriculographie (cf Vidéo 4).

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Vidéo 4

Le diagnostic de Takotsubo médioventriculaire est posé.
 

Points importants :

1/ Les femmes ménopausées sont le plus souvent touchées, mais une femme sur 5 qui présente un Takotsubo a moins de 50 ans.
2/ Pour un facteur déclenchant émotionnel, les signes fonctionnels sont souvent exacerbés.
3/ L'absence de trouble de la repolarisation sur l'ECG n'exclut pas le diagnostic de STT (moins de 5% des cas).
4/ La troponine est modérément élevée, discordante avec l'étendue des troubles de la cinétique alors que le NT-proBNP est significativement augmenté.
5/ Il s'agit ici d'une forme atypique de STT (Figure 7).


Figure 7 : Les 4 différentes formes de STT visualisées en ventriculographie en diastole et en systole, et les schémas correspondant, figure issue de l'article de Ghadri et al, JAMA Cardiology (5).

 

La forme apicale, dite typique est la plus fréquente (81% des cas).
Les formes atypiques comprennent :

  • la forme médio-ventriculaire  (14,6%)
  • la forme basale ou "Takotsubo inversé " (2,2%)
  • la forme focale (1,5%).

Un tiers des STT sont « biventriculaires », lorsqu’une atteinte associée de ventricule droit est objectivée. Cette dysfonction ventriculaire droite constituerait un facteur prédictif péjoratif.

Les formes atypiques affectent des patients de phénotypes différents, plus jeunes. Le taux de complications et la mortalité sont en revanche similaires.

 

 

Cas clinique 3 

Femme de 74 ans, hospitalisée pour dyspnée crescendo depuis 5 jours et douleur thoracique.
Tabagisme actif 30 PA.
Emphysème.
Voici son ECG (Figure 8).
 


Figure 8
 

La troponine est à 1,32 microg/l et le NT-proBNP à 5835 ng/l.

L'échographie cardiaque montre une large akinésie apicale avec des segments basaux hyperkinétiques. FEVG conservée. Elévation des PRVG. Bon ventricule droit.

La coronarographie objective une sténose significative du 1er genu de la coronaire droite à 60% (cf Vidéo 5, 6, 7 et 8).

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Vidéo 5

[video width="800" height="539" mp4="https://www.cnch.fr/Media/2019/10/video-6.mp4"][/video]
Vidéo 6

[video width="800" height="539" mp4="https://www.cnch.fr/Media/2019/10/video-7.mp4"][/video]
Vidéo 7

[video width="800" height="539" mp4="https://www.cnch.fr/Media/2019/10/video-8.mp4"][/video]
Vidéo 8

Le diagnostic de Takotsubo  apical est posé.
 

Voici l'ECG à J1 (Figure 9).


Figure 9

Les suites sont simples. Un traitement par aspirine et statine est prescrit compte-tenu de la mise en évidence d'une maladie coronarienne, en plus de l'IEC.

 

Points importants :

1/ L’absence  de facteur déclenchant physique, émotionnel ou combiné n'exclut pas le diagnostic de STT.

2/ On observe des ondes Q chez 15% des patients, le plus souvent localisées dans les dérivations antérieures. Par ordre chronologique, le STT est généralement caractérisé par un sus-décalage du segment ST, puis une régression de celui-ci, puis une inversion des ondes T, associés à un allongement progressif de l’intervalle QT corrigé.

3/ Une maladie coronarienne significative n'exclut pas un STT.

La coronarographie ne retrouve habituellement pas de lésion coronarienne aigüe ou hémodynamiquement significative. Cependant, compte-tenu de l’âge souvent avancé des patients, 15% des patients atteints de STT ont des lésions significatives.
La discordance entre le territoire coronarien touché et les troubles de la cinétique en ventriculographie permet de poser le diagnostic de STT.

 

 

Cas clinique 4 

Femme de 61 ans, présentant une douleur thoracique depuis 10 jours et une dyspnée d'effort, après avoir dansé un tango lors du mariage de son fils.
Anxiété généralisée, thyroïdite, hystérectomie.
Stilnox et Lexomil.

L'ECG montre des ondes T négatives dans les dérivations inferieures et de V4 à V6.
NT-proBNP = 1060 ng/l et troponine  = 0,095 microg/l.
Ballonisation apicale du ventricule gauche à l'échographie cardiaque.


Figure 10 : Score interTAK et probabilité de STT. Figure issue du consensus d'experts international de 2018 (3).
 

Il est intéressant de calculer le score InterTAK chez cette patiente.

Il s'agit d'un score élaboré à partir de la population incluse dans le registre international Intertak pour aider à distinguer SCA et STT à la phase aiguë à l’aide de critères non invasifs et facilement accessibles (figure 10).
Il comprend 7 items, pour lesquels on attribue un nombre de points qui une fois additionnés permettent d’estimer une probabilité de STT.
En cas de score InterTAK supérieur à 70 points, la  probabilité de STT est supérieure à 85%

Chez cette patiente, le score est calculé à 78 points, correspondant à une probabilité de STT de 96,3%.

Le consensus d’experts international de 2018 a défini un algorithme de prise en charge de patients suspects de présenter un STT (figure 11).
Cet algorithme met en exergue la nécessité de réaliser une coronarographie en urgence chez un patient présentant un sus-décalage du segment ST, afin de ne pas méconnaitre ni retarder le traitement d’une occlusion coronaire aigue.
Dans le cadre d’une présentation sans sus-décalage du segment ST, le consensus propose une prise en charge selon le score interTAK. Si le score est supérieur à 70 points et les troubles de la cinétique segmentaire en ETT évocateurs de STT, on suggère la possibilité d’une exploration coronarienne non invasive par coroscanner.
Ceci est particulièrement intéressant chez des patients fragiles avec un risque hémorragique élevé, chez qui le rapport bénéfice/risque d'une coronarographie semble défavorable.


Figure 11 : Algorithme de prise en charge du STT. Figure issue du consensus d'experts international de 2018 (3).


Nous avons réalisé une coronarographie chez cette patiente, avec mise en évidence de coronaires lisses.

Voici la ventriculographie (cf Vidéo 9).

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Vidéo 9

On peut observer sur cet examen le signe du "apical nipple", qui correspond à la présence d'une petite zone de contractilité préservée dans la portion distale de la zone de ballonisation apicale. Ce signe pourrait permettre de distinguer l'infarctus du myocarde ST+ antérieur du STT (6).

On retient le diagnostic de STT apical, secondaire à un évènement heureux (mariage de son fils), ou "happy heart syndrome", chez une femme avec des troubles anxieux.

La prévalence des comorbidités psychiatriques chez les patients présentant des STT (42,3% dans le registre interTAK) est nettement supérieure à celle rapportée chez les patients hospitalisés pour un SCA ou dans la population générale. L'antécédent psychiatrique constitue d'ailleurs un des items du score InterTAK.

 

4 / Pronostic du STT

Du fait de sa réversibilité, le STT a longtemps été considéré comme une pathologie bénigne.

Mais à sa phase aiguë, environ la moitié des patients présentent des complications : insuffisance cardiaque aigue, obstruction intra-ventriculaire gauche, insuffisance mitrale, choc cardiogénique, fibrillation atriale, thrombus intra-ventriculaire gauche, arrêt cardiaque, BAV, torsades de pointe, TV/FV...
La mortalité intra-hospitalière est au moins équivalente à celle des IDM, soit 4 à 5% des cas.

Les hommes ont un pronostic plus sombre, avec un taux de mortalité intra-hospitalière, d'évènements cardiaques et cérébraux-vasculaires majeurs près de deux fois plus élevé que les femmes.

Le taux d'évènements majeurs cardiologiques et neuro-vasculaires est de 9,9% par patient par année.

En conclusion, le STT est une pathologie complexe et constitue un des principaux diagnostics différentiels des IDM : jusqu’à 10% des femmes admises pour un SCA.

 

 

Références :
1 - Dote K, Sato H, Tateishi H et al. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms : a review of 5 cases. J Cardiol 1991 ; 21 : 203-14.
2 - Templin C, Ghadri JR, Diekmann J et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine 2015; 373 : 929-38.
3 - Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part 1) : Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. European Heart Journal 2018; 39 : 2032-46.
4 - Citro R, Lyon AR, Meimoun P et al. Standard and advanced echocardiography in takotsubo (stress) cardiomyopathy : clinical and prognostic implications. J Am Soc Echocardiogr 2015 ; 28 : 57-74.
5 - Ghadri JR, Cammann VL, Napp LC et al. Differences in the Clinical Profile and Outcomes of Typical and Atypical Takotsubo Syndrome : Data from the International Takotsubo Registry. JAMA Cardiology 2016; 1 : 335.
6- Desmet W, Bennett J, Ferdinande B et al. The apical nipple sign : a useful tool for discriminating between anterior infarction and transient left ventricular ballooning syndrome. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2014; 3 : 264-7.

 

Sabrine Uhry et Charlotte Dagrenat - CH Haguenau

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Etude HAMA sur HTA maligne

Publié le 27/09/2019

Romain BOULESTREAU parle d'HTA maligne à Victoire, journaliste en herbe. Energie garantie.

 

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Session HTA au congrès CNCH 2019

Publié le 26/08/2019

Nous vous attendons nombreux le JEUDI 14 NOVEMBRE 2019 à l'occasion du 25ème Congrès du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) au Novotel Paris Centre Tour Eillel - Paris 15ème

 

REUNION DES GROUPES DE REFLEXION

ATELIER HTAP - HYPERTENSION PULMONAIRE : INTERACTION CŒUR-POUMON

Voir le programme complet du Congrès CNCH 2019

 

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Session commune SFHTA/CNCH aux JHTA 2019

Publié le 26/08/2019

Une session commune SFHTA / CNCH est prévue. Tous les détails vous seront communiqués ultérieurement.
Venez nombreux les 19 et 20 DECEMBRE 2019 à l'occasion 39èmes Journées de l'Hypertension Artérielle

 

 

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CNCH - Atelier d'imagerie cardiaque - 17/10/19 à TOULOUSE

Publié le 30/07/2019

Atelier d'échange et de formation le Jeudi 17 Octobre à TOULOUSE (31)
Cette journée est organisée avec le soutien de la société BRACCO

 

Cher(e)s Ami(e)s,

Les Dr M. BERRY, O. LAIREZ et S. MÉJEAN souhaitent partager leur expérience de l'échographie de stress dans tous ses états.

Ils effectuent à ce sujet un atelier d'échange et de formation le Jeudi 17/10/19 sur TOULOUSE à l'hôpital de Rangueil.

Espérant vous retrouver nombreux lors de cette réunion.

Amitiés,

Loïc Belle

 

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