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EXTRAIT DU CARDIO H : "La vie du Collège : Brèves de comptoir, un nouveau souffle en 2014 ?"

Publié le 02/07/2014

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Quotidien du médecin mai-juin 2014 : "Démographie, permanence des soins... Les inquiétudes du CNCH"

Publié le 02/07/2014

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20è Congrès du CNCH

Publié le 24/01/2014

Les  jeudi 20 et vendredi 21 novembre 2014 à l'Hôtel Pullman - Paris Montparnasse.

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24èmes JE de la SFC - Présentations orales et affichées des centres du CNCH

Publié le 22/01/2014

 Madame, Monsieur, membres du CNCH,

 

Réalisée à la demande du bureau, le Dr J. L. GEORGES (du groupe "Recherche clinique du CNCH") vous propose de trouver dans le document ci-joint l’énumération de l’ensemble des présentations orales et affichées des centres du CNCH, sur les trois jours du congrès.

 

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La réunion du Groupe de Rythmologie du CNCH comme si vous y étiez !

Publié le 25/11/2013

La réunion du Groupe de Rythmologie s’est focalisée cette année sur les complications et leur gestion pratique. Lors de cette réunion modérée par Walid AMARA (Le Raincy-Montfermeil) et Jérome TAIEB (Aix en Provence), les interventions se sont focalisées volontairement sur des cas cliniques et avec une analyse de type RMM, ainsi qu’une analyse d’une intervention d’un médecin expert auprès des assurances.

Différents cas cliniques ont été présentés :

  • Le cas d’une sonde positionnée dans la cavité ventriculaire gauche (Dr Mohand Goudjil, Argenteuil)

Le cas présenté était celui d’un patient de 87 ans qui a été implanté d’un stimulateur cardiaque simple chambre. Lors de l’implantation, le patient a été particulièrement algique lors de l’abord vasculaire avec une hypotension lors de la procédure. Alors que les paramètres électriques étaient bons, en post-opératoire, le patient avait une loge rouge vif. L’échographie a montré que la sonde était positionnée dans le ventricule gauche à travers la valve aortique.

Le Dr Goudjil a insisté sur l’importance de l’information du patient du rapport bénéfice risque de chaque intervention compris de la réintervention. Le rapport bénéfice risque est favorable à la réintervention, notamment car la sonde est thrombogène à gauche dans le circulation artérielle.

A postério, l’une des questions qui se pose est celle du risque de la réintervention.
En effet, un des risques est le saignement à travers le point de ponction artériel sous-clavier.
On notera que le retrait immédiat d’un introducteur mis par inadvertance dans une artère n’a souvent pas de conséquence si l’artère est compressible. Le problème est que l’hémostase de l’artère sous-clavière est difficile et en cas de saignement actif la réintervention sur l’artère pourrait nécessiter une ostéotomie pour aborder l’artère.

L’intervention a été effectuée après agrandissement de l’incision vers la clavicule, du fait de la possibilité de compression manuelle.

Ce type de complication reste heureusement rare. A noter la nécessité de l’anticoagulation si sonde à gauche. L’importance de la gestion coordonnée de ce type de complication a été rappelée.

  • Le cas d’une perforation ventriculaire (Dr Stephane Fromentin)

Le Dr Fromentin a présenté le cas d’un patient de 78 ans implanté d’un stimulateur cardiaque double chambre. Il a présenté à J7 des douleurs thoraciques et une dyspnée. La radiographie thoracique et le scanner thoracique ont montré un épanchement pleural gauche.

Le scanner a confirmé la localisation de la sonde dans la cavité pleurale.

Le patient a été transféré en chirurgie cardiaque. L’intervention a été faite par voie xyphoidienne puis par sternotomie. Il n’a pas été noté d’épanchement péricardique. Un drainage de l’épanchement pleural a été effectué (1700 cc d’hémothorax) et la sonde repositionnée dans le ventricule droit.

  • Une complication liée au traitement anticoagulant (Dr Jerome TAIEB, Aix en Provence)

Un patient de 83 ans a été hospitalisé pour fibrillation atriale. Il a comme antécédent un stent sur l’IVA en 2008, une endartériectomie carotidienne, un cancer du colon opéré en 2001 et a comme facteur de risque une HTA.

Il recevait comme traitement à l’admission, clopidogrel, verapamil 120, un ARA 2 et un diurétique. Il a également un traitement par anti-inflammatoire.

Son score CHA2DS2VASc est calculé à 5. Le patient a reçu à l’admission un traitement par dabigatran 110 mg deux fois par jour en plus d’un traitement diurétique pour insuffisance cardiaque. Sous traitement diurétique, la fonction rénale s’est aggravée avec une créatinine passant de 97 à 172 micromol/L.

Le patient a présenté à J2 une rectorragie abondante aux toilettes suite à un effort de défécation, avec choc hémorragique.
Ce cas clinique montre que malgré une dose de dabigatran adaptée, les interactions médicamenteuses (verapamil et antiagrégant de type clopidogrel) associé à une insuffisance rénale fonctionnelle ont probablement contribué à la survenue d’une complication.

Cet accident aux NACO vient rappeler qu’ils doivent être réservés aux malades sans comorbidités majeures.
Ceci vient renforcer la nécessité de développer des antidotes pour ces traitements.

  • Hématome du scarpa (Dr Sok-Sithikun BUN, Monaco)

Le cas présenté est celui d’un patient de 78 ans adressé pour une ablation de flutter atrial commun symptomatique. L’ablation a été réalisée avec un INR à 2,05. Un volumineux hématome du scarpa est survenu à J1, associé à une fistule artérioveineuse et une déglobulisation de 2 points nécessitant une intervention de chirurgie vasculaire (le patient a nécessité 30 jours d’hospitalisation et un mois d’hospitalisation).

Le Dr Sok-Sithikun a rappelé que suite au consensus d’expert HRS/EHRA de 2012, la réalisation des ablations de FA sous AVK est renforcée. Il a noté que la ponction échoguidée est indiquée en classe I pour la mise en place des voies veineuses centrales en réanimation. Il a également indiqué qu’à la Mayo Clinic, la ponction échoguidée pour les ablations de FA était réalisée en routine. Il a ainsi expliqué que la ponction échoguidée est facile de réalisation et ne nécessite que 5 minutes supplémentaire.
Dans la série monégasque qui sera présentée aux JESFC sur 100 patients sous anticoagulants et 50 sans anticoagulants a permis de réduire les complications hémorragiques avec seulement un cas d’hématome mineur dans cette série.

Fig : exemple d’écho doppler avec une artère au dessus de la veine

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RMM des cas présentés (Dr Saida Cheggour, Avignon)

Le Dr Cheggour a, pour chaque, rappelé l’importance de la bonne indication de l’intervention, de la discussion du rapport bénéfice – risque de chaque procédure et des alternatives thérapeutiques. Ainsi, la notion de complication évitable a été évoquée.

La RMM est d’ailleurs obligatoire pour obtenir une accréditation en cardiologie interventionnelle.

L’avis du médecin expert (Dr Cedric Gaultier, Le Sou Médical, La Défense)

Le Dr Gaultier a indiqué que le taux de sinistralité des médecins est de 1.5 évènements pour 100 médecins par an. A noter qu’en CRCI le taux de condamnation est de 16%. Au pénal, taux de est de 42%. Au civil (pour un médecin ayant une activité libérale), il est de 67%.

Pour les 3500 cardiologues assurés à la MACSF, le taux de sinistralité de 2011 était de entre 2 et 4%. Il a été collecté 80 déclarations en 2011 (dont 40 en CRCI et 22 au civil).

Attention à l’augmentation des accidents liés à la rythmologie. Ainsi, même si ces évènements sont rares, leur gravité peut être importante.
Le Dr Gaultier a rappelé certains principes de précaution, notamment, l’information des patients, notamment en laissant un délai de réflexion suffisant, en remettant les formulaires d’information de la SFC. L’importance de la traçabilité de la prévention du risque infectieux (antibioprophylaxie, détersion, etc) a été rappelée.

Il a rappelé que le médecin doit prouver qu’il a informé le patient :

  • Délai de réflexion
  • Traçabilité dans le dossier (médico-légal)
  • Courrier aux médecins et documents de la SFC remis.

Le patient doit cependant aussi être informé des conséquences du renoncement à l’acte et des alternatives.

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