La cour des comptes propose de réorganiser le maillage hospitalier

Nous décryptons pour vous ce document qui analyse l'organisation, la densité et les enjeux du maillage territorial des soins hospitaliers en France, et mets l’accent sur l'accessibilité, la proximité et la nécessité d'une meilleure coordination. 

20260325-RPA-2026-I-1-Reorganiser-le-maillage-de-l-offre-de-soins-hospitaliers.pdf

Réorganisation du maillage hospitalier en France

L'accessibilité aux soins hospitaliers reste une préoccupation majeure, nécessitant une meilleure organisation territoriale pour répondre aux besoins croissants et aux contraintes financières. La France compte environ 2 500 sites hospitaliers en métropole, avec un maillage dense. Entre 2015 et 2024, le nombre de sites a diminué de 4 %, principalement dans le secteur public (-21 sites). La majorité des patients (75 %) sont hospitalisés à moins de 43 km de leur domicile, avec un délai moyen de 48 minutes en voiture. La répartition territoriale reste dense, mais des disparités existent selon les régions et la densité de population.

En Europe, 83,2 % de la population vit à moins de 15 minutes en voiture d’un centre hospitalier (CH). Toutefois, ces données restent fortement contrastées d’un pays à l’autre et au sein même de chaque pays, suivant la densité de population des régions considérées. En France, 90,4 % de la population a accès à un hôpital en moins de 15 minutes en voiture (75 % pour les zones rurales) tandis que les Pays-Bas, la Belgique et l’Allemagne présentent des taux plus élevés avec, respectivement 96,4 %, 95,7 % et 93,9 %, mais seulement 66,7% en Suède.

En cardiologie, le temps de trajet estimés à partir de l’API Itinéraires de l’Institut national de l’information géographique et forestière (IGN) pour 75 % des séjours de cardiologie hors interventionnel est de 37 minutes avec un temps maximum en voiture de 47 minutes et pour les séjours interventionnels, il est respectivement de 20 mn avec un maximum de 50 mn.

L'offre hospitalière est en difficulté et insuffisamment adaptée à l’évolution des besoins et une situation financière des hôpitaux publics dégradée, avec un déficit de 2,4 Md€ en 2023, en forte augmentation.

La cour constate que la proximité de l’offre de soins hospitaliers constitue l’un des facteurs de l’égalité d’accès aux soins. Toutefois, l’évolution démographique des professions médicales et le contexte financier constitue une contrainte qui pèse fortement sur l’organisation de l’offre de soins hospitaliers. La capacité de recrutement médical est limitée, notamment dans les régions éloignées, aggravant la situation. En outre, le vieillissement et la hausse des maladies chroniques augmentent la demande en soins hospitaliers. La population atteinte de maladies chroniques a augmenté de 7 % entre 2015 et 2023, avec 25 millions de patients en 2023.

Qualité, sécurité et concentration des activités hospitalières

Les progrès médicaux imposent une concentration des activités pour garantir la qualité et la sécurité des soins. La spécialisation médicale a augmenté, avec 44 spécialités en 2024 contre 8 en 1947. La prise en charge s’est diversifiée avec la chirurgie ambulatoire et les hôpitaux de jour. La concentration dans les grands centres est nécessaire pour maintenir la qualité, notamment pour les hyper-spécialités. La cour précise la nécessité d’une définition nationale des activités de recours, d’expertise et de proximité pour mieux piloter l’offre.
 

Réorganisation territoriale pour une offre équilibrée

Une réorganisation est indispensable pour assurer proximité, qualité et soutenabilité financière. L’hôpital joue un rôle clé dans l’aménagement du territoire, en tant qu’employeur et acteur de développement. La modification de l’offre peut impacter l’attractivité locale.  La concertation avec les acteurs locaux est essentielle pour des projets de restructuration, comme la création de maternités de proximité. La gradation des soins doit être renforcée, avec des niveaux de prise en charge différenciés selon la complexité. La logique de proximité doit être complétée par des centres de recours pour les cas complexes.

En 2024, 312 hôpitaux bénéficiaient d’un financement spécifique pour la proximité, mais la majorité des soins restent concentrés dans les grands établissements.  La soutenabilité financière des soins de proximité reste un défi, avec 64 % des séjours en soins de proximité en 2023.  Plus de 250 sites hospitaliers sont maintenus par nécessité d’accès, dont 230 en déficit.
 

Organisation territoriale de l’offre de soins hospitaliers. Gradation des soins

Une stratégie nationale et régionale est nécessaire pour mieux structurer l’offre hospitalière en fonction des besoins des territoires. La mise en place d’un cadre national d’orientation est insuffisante, les projets régionaux de santé (PRS) reproduisent souvent les situations existantes. Les outils d’évaluation des besoins incluent données ATIH, DREES, INCa, INSEE, mais leur utilisation reste limitée.

La Cour recommande de définir une nouvelle stratégie nationale basée sur la gradation des soins et d’évaluer la qualité des parcours de soins. La réforme des autorisations de soins, entrée en vigueur en juin 2023, vise à mieux encadrer l’organisation territoriale. La concentration des activités spécialisées a augmenté la taille des équipes médicales dans les établissements de référence. 
La mise en place de postes médicaux partagés et de coopérations interhospitalières favorise la proximité et la continuité des soins. Le modèle de l’équipe médicale de territoire, gérée par un seul établissement, est le plus abouti mais confronté à des obstacles financiers et statutaires.  La mise en commun d’équipes relevant de statuts différents reste complexe, limitant la permanence des organisations. Le déploiement des filières de soins est insuffisamment évalué, avec une approche souvent informelle. La Haute autorité de santé a intégré la notion de parcours dans ses référentiels, mais sans critères d’évaluation des résultats.
 

Défis liés à la gouvernance et aux financements hospitaliers

La gouvernance territoriale est encore insuffisante, notamment en raison de la faible mise en place de directions communes dans les GHT (26 sur 135). La construction de filières partagées peut être freinée par l’absence de direction commune et par la faible utilisation de la personnalité morale pour les GHT.

Le déploiement des systèmes d’information partagés est inachevé.  La concentration des ressources médicales est un obstacle majeur à la structuration des filières. 

La tarification à l’activité, depuis 2004, vise à réorganiser l’offre mais reste insuffisante pour répondre aux besoins. La réforme du financement en 2024 introduit des missions spécifiques et des dotations populationnelles pour mieux répartir les ressources. La complexité de l’approche « populationnelle » et la difficulté à fixer des indicateurs limitent l’efficacité des financements. 

Les fonds d’intervention régionaux (FIR) ont été utilisés en priorité pour soutenir les établissements en difficulté, plutôt que pour la restructuration.  La concertation avec les collectivités territoriales est partielle, notamment lorsque les périmètres des GHT ne recoupent pas ceux des CTS. La gouvernance locale doit être renforcée pour mieux associer collectivités et établissements dans l’organisation territoriale.
 

Recommandations pour améliorer l’offre hospitalière

La Cour recommande de fusionner les établissements d’un GHT pour créer une personne morale unique. Nous pensons qu’il faut rester prudent sur le projet de fusionner les GHT qui sont des entités de tailles et de contour très variables. Certains ont des GHU comme hôpital support, d’autres non.  Le projet de fusion des GHT ne peut se concevoir sans ré définition du périmètre des GHT.

Il est conseillé de définir une nouvelle stratégie nationale basée sur la gradation des soins d’ici 2028. 

L’évaluation de la qualité des parcours de soins doit être renforcée par le ministère de la santé et la Haute autorité de santé. 

Le FIR doit se recentrer sur la recomposition de l’offre de soins. 

La possibilité pour les ARS de délivrer des autorisations multisites doit être introduite pour favoriser la coopération.  La stratégie doit concilier concentration et accessibilité, notamment en développant les services de proximité.